meno, priezvisko (názov), adresa (sídlo) žiadateľa

Obec Margecany
              									Obchodná 7
									055 01 Margecany

			     V Margecanoch, dňa ...........................

Vec : Žiadosť o udelenie súhlasu na povolenie malého zdroja znečisťovania ovzdušia v zmysle § 17 zákona č. 137/2010 Z. z. o ovzduší v platnom znení.

	Týmto žiadam o udelenie súhlasu na umiestnenie a povolenie malého zdroja znečisťovania ovzdušia pre stavbu (uviesť názov a miesto stavby):

Stavba ( uviesť jej druh, označenie parc. č.) : .............................................................................

Zdroj znečisťovania ovzdušia ( druh, označenie ) :  .............................................................................

Údaje o parametroch zdroja ( výkon, kapacita, účel ) :  .........................................................................

.......................................................................................................................................................

Umiestnenie stavby a zdroja : ......................................................................................................

							....................................................................
								          podpis žiadateľov

Prílohy :
1. Projektová dokumentácia.